Типовой акт отбора проб для выявления и идентификации наноматериалов в лабораторных животных

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 23.09.2010 N МУ 1.2.2741-10

ТИПОВОЙ АКТ ОТБОРА ПРОБ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИИ НАНОМАТЕРИАЛОВ В ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

___________________________________________________________________________
(штамп организации, осуществляющей отбор проб)
адрес: ____________________________________________________________________
телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: ______________

АКТ
отбора биологических проб для определения наноматериалов

N ________                                       от "__" __________ 20__ г.
Мною (нами), ______________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
проведен отбор проб _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель проведения отбора проб _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование отбираемого биологического материала _________________________
___________________________________________________________________________
Размер образца, единица измерения (объем, масса) __________________________
Наименованное введенного наноматериала ____________________________________
Дата введения наноматериала _______________________________________________
Проба отобрана методом ____________________________________________________
Способ консервации пробы __________________________________________________
Количество отобранных образцов ____________________________________________
из них контрольных _______________________________________________________
из них лабораторных ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пробы отобраны в _______________ ч _______________ мин. ___________________
в количестве ___________________, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)
___________________________________________________________________________
(указать порядок нумерации проб, номер пломбы, номер сейф-пакета)
направляются в ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование лаборатории)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень наночастиц (наноматериалов),
по которым необходимо провести исследования)
___________________________________________________________________________
(отметка о порядке хранения или обращения продукции)

Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учреждение - получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)
Дата отправки проб ____________, время: ____________ ч _______ мин.
Способ отправки (доставки) проб:
___________________________________________________________________________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись сотрудников, осуществлявших отбор проб:
_______________________   _________________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)
_______________________   _________________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)

Представитель организации, осуществлявшей доставку проб в лабораторию:
_______________________   _________________________________________________
(подпись)                              (Ф.И.О.)

Настоящий  акт  составлен в двух экземплярах под одним номером и вручен
(направлен):
- 1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
- 2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации), осуществлявшего
отбор проб.

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 23.09.2010 № МУ 1.2.2741-10